Aanvraag premie ontharding

Klimaatdienst - tel. 02 894 95 31 - klimaat@hoeilaart.be

Met dit formulier vraagt u een premie aan voor het ontharden van (een) verharde oppervlakte(n) op uw terrein.

Wij gebruiken uw gegevens enkel voor het beoogde doel. Meer info vind je in onze privacyverklaring.

Velden met een * zijn verplicht.

De aanvrager

Voornaam

Naam

Straat

Huisnummer en eventueel busnummer

Postnummer

Gemeente

Telefoon- of gsm-nummer

E-mailadres

Bankrekeningnummer (voor de uitbetaling - begint met BE):

De woning

Adres van de woning te Hoeilaart (indien verschillend van uw adres hierboven):

De ontharding

Datum uitgevoerde werken:

Wat heeft u onthard? (vink aan)

Inrit

Terras

Andere oppervlakte

Welke andere oppervlakte?

Totale ontharde oppervlakte (in m²):

Totale kostprijs incl. btw:

Bijlagen

Factu(u)r(en) of kasticket(s)

Slechts één bestand.
5 MB limiet.
Toegestane types: gif jpg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.

Factu(u)r(en) of kasticket(s)

Slechts één bestand.
5 MB limiet.
Toegestane types: gif jpg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.

Factu(u)r(en) of kasticket(s)

Slechts één bestand.
5 MB limiet.
Toegestane types: gif jpg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.

Foto's van VOOR de werken

Slechts één bestand.
5 MB limiet.
Toegestane types: gif jpg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.

Foto's van VOOR de werken

Slechts één bestand.
5 MB limiet.
Toegestane types: gif jpg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.

Foto's van VOOR de werken

Slechts één bestand.
5 MB limiet.
Toegestane types: gif jpg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.

Foto's van NA de werken

Slechts één bestand.
5 MB limiet.
Toegestane types: gif jpg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.

Foto's van NA de werken

Slechts één bestand.
5 MB limiet.
Toegestane types: gif jpg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.

Foto's van NA de werken

Slechts één bestand.
5 MB limiet.
Toegestane types: gif jpg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.

Toestemming

Ik geef toestemming (vink aan)

aan een door de gemeente aangestelde persoon om de installaties te controleren (deze persoon zal met u contact opnemen om een afspraak te maken).